In de Hoofd Verdeel Kast (HVK) moest een installatieautomaat bijgeplaatst worden. De HVK was spanningsloos te maken door de hoofdschakelaar en was beveiligd door de hoofdzekeringen (224A) van het nutsbedrijf. De werkzaamheden werden echter onder spanning uitgevoerd. Ondanks dat er onder spanning werd gewerkt, hetgeen NIET is toegestaan, werden er ook géén PBM’s gedragen. Er ontstond kortsluiting met vlamboog, met 1^e en 2^e graads-brandwonden aan de hand tot gevolg. Het had echter veel ernstiger kunnen zijn, wanneer de vlamboog zich recht naar voren, naar het gezicht had gericht. 

De betreffende monteur heeft in die zin “geluk gehad”!!

In de HVK was nog plek voor twee automaten naast de vier al aanwezige automaten. De automaten werden gevoed door middel van z.g. ''kamrails'' waarop extra automaten aangesloten konden worden. De reserve voedingen waren afgeschermd tegen aanraking door de gele plastic kapjes, voorzien van gevaarsymbolen. Toen de monteur het eerste kapje met zijn punttang wilde verwijderen, ontstond 10 cm daarnaast kortsluiting in de kamrail.

De hoofdoorzaak van het ongeluk is uiteraard het feit dat er onder spanning is gewerkt! Daarnaast dat er voor "het onder spanning werken" niet is voldaan aan de voorgeschreven voorwaarden waaronder dit mag en dat tijdens het werken onder spanning niet is voldaan aan de voorgeschreven veiligheidsmaatregelen, waaronder het gebruik van de juiste PBM's.

Er is vastgesteld dat deze werkzaamheden ook absoluut niet onder spanning nodig waren. De HVK kon eenvoudig buiten de normale werkuren spanningsloos.

Als overige oorzaken de belangrijksten: 

1. Er is voorafgaand aan deze specifieke actie géén TRA gemaakt, er heeft geen risico analyse plaatsgevonden. Men is ervan uitgegaan dat de monteur dit wel veilig zou doen; 
2. Ook de LMRA heeft niet geleid tot het stopzetten van het werk, de monteur heeft het risico van onder spanning werken niet gezien of onderschat. Mogelijk ligt de routine (25 jaar ervaring) van de monteur hier mede aan ten grondslag.

Kortom: Voorafgaand aan "dit eenvoudige klusje" is niet gekeken naar de meest veilige werkwijze en zijn de risico’s niet geïdentificeerd. Dit is overgelaten aan de monteurs zelf. Echter ook tijdens de LMRA is het risico niet onderkent.

Letsel: 1e en 2e graads brandwonden en grote schrik bij de monteur. Een aantal weken verzuim om de wond te laten helen. Momenteel zijn de wonden aan het genezen, onder controle van de huisarts.

Overlast: De vlamboog ging gepaard met een luide knal die in het hele gebouw hoorbaar was. De medewerkers van de klant, dicht in de buurt op moment van de vlamboog, en de BHV-ers zijn ook geschrokken en hebben adequaat de hulp geboden die nodig was. De monteur stond al snel met zijn hand onder de kraan om te koelen. BHV-ers waren binnen 3 minuten ter plaatse en hebben ervoor gezorgd dat hij terecht kon bij een huisarts in de buurt. Zij hebben hem hierbij begeleidt. In overleg met Brandwondencentrum Groningen is de behandeling gestart.

De monteur is erg blij met de hulp die hij heeft gekregen en de snelheid waarmee dit op gang kwam.

Het gesmolten en verdampte koper van de kamrail is neergeslagen in zijn handpalm en voornamelijk op de mouw van zijn bedrijfskleding en in de schakelkast terecht gekomen (zie afbeelding hieronder).

Materiële schade: grote delen van de koperen rails is gesmolten en verdampt. De kortsluiting heeft zichzelf hierdoor ook opgeheven. 

De hoofdzekeringen (224A) hebben, naar inschatting, gedurende korte tijd 1750A doorgelaten maar zijn hierdoor niet gesprongen. Hiervoor duurde de kortsluiting te kort.

Na de spanningsdip is de voeding naar het gebouw direct hersteld, m.u.v. twee groepen waarvan de koperen kammen dus waren weggesmolten.

De HVK was nieuw en slechts drie weken eerder nieuw geplaatst. Hieronder de locatie waar de kortsluiting heeft plaatsgevonden. De kamrail is grotendeels weggesmolten.

Als gevolg van de schade aan de HVK is deze in het eerstvolgende weekend (spanningsloos) gerepareerd. 

In de betreffende vestiging is uitgebreid stilgestaan bij dit incident en bij hetgeen er ook had kunnen gebeuren. 

De monteur zelf weet het zeker: ik ga nooit meer onder spanning werken....

Deze safetyflits heeft tot doel om, naast alle andere en eerdere communicatie en informatie op dit gebied, het bewustzijn omtrent veilig werken aan laagspanningsinstallaties verder te vergroten.

!!! NEEM GEEN RISICO, WERK SPANNINGSLOOS !!!

In de meeste gevallen (vrijwel altijd) is het mogelijk om een elektrische installatie spanningsloos te maken. Het risico van "onder spanning werken" is (weer eens) aangetoond door dit incident. Het effect van een elektrificering / elektrocutie / kortsluiting / vlamboog is groot!
Het had hier veel slechter kunnen aflopen....

Zorg dat vooraf de risico's zijn bepaald en de juiste maatregelen zijn genomen, zowel technische alsook eventuele organisatorische / planningstechnische maatregelen. Tref de algemeen geldende maatregelen die nodig zijn om veilig aan de installatie te kunnen werken, zoals o.a..:

• Stel de installatie veilig middels “de Veilige 5”;
• Pas LoToTo toe (Lock-out, Tag-out, Try-out);
• Inzet van een Werkverantwoordelijke;
• Inzet monteurs met juiste kennis, vaardigheden en ervaring i.r.t. aard, omvang, complexiteit;
• Hou rekening met omstandigheden waaronder het werk plaatsvindt;
• Stel werkinstructie op; verstrek en bespreek deze; óók de simpele werkzaamheden brengen risico’s met zich mee….
• Plan en organiseer het werk zodanig in, dat het veilig kan en houd toezicht.

De stroom die vrijkomt bij een vlamboog zal zorgen voor een explosie met een grote hoeveelheid warmte=energie. Het belangrijkste menselijke risico is dan ook het mogelijke gevaar op zeer ernstige tot zelfs dodelijke brandwonden. De hitteoverslag kan zeer kortstondig oplopen tot extreem hoge temperaturen (tot >20.000 graden celsius)
Naast de hitte-explosie zijn er ook nog andere risico's die optreden:

• Het vrijkomen van giftige koper- en staaldampen (door smelten en verdamping materiaal);
• Zware rookvorming met mogelijk longschade of verstikking tot gevolg;
• Geluidsgolven tot meer dan 140 dB, mogelijk blijvend gehoorschade;
• Drukgolven met rondvliegende splinters van geleiders;
• Ultraviolet / infrarood licht, schadelijk voor de ogen;
• Andere thermische gevaren als gevolg van de hitteontwikkeling, zoals brand.