Wat is er gebeurd?
Op het project zijn nieuwe armaturen geïnstalleerd d.m.v. horizontale wandmontage. Dit is afwijkend van de standaard
montage aan het plafond en hiervoor schrijft de fabrikant ook aanvullende montagevoorschriften voor.
Tijdens de engineeringsfase was nog niet bekend dat deze afwijkende montage toegepast zou worden. Toen in de
uitvoeringsfase bleek dat plafond montage onmogelijk was, is gekozen voor horizontale wandmontage. Dit is echter niet
besproken met de engineer en er is ook geen kennis genomen van de montagevoorschriften van de fabrikant.
De fabrikant schrijft in haar montagevoorschriften heel duidelijk dat in geval van horizontale wandmontage of in een ruimte waar het armatuur wordt blootgesteld aan schok- en stootbelasting een extra beveiliging (borgklemmen) van het
armatuur noodzakelijk is zodat deze duurzaam gemonteerd is. Omdat dit niet is toegepast is het armatuur onverwachts losgekomen van de wand.
Hoofdoorzaak
Vallend voorwerp met impact op het hoofd van het slachtoffer welke los is gekomen van de wand. Hierbij is de meest aannemelijk oorzaak het niet monteren conform de montagevoorschriften van de fabrikant.
Gevolgen
- Letsel en verzuim slachtoffer;
- Materiele schade.
Maatregelen
Alle soortgelijke armaturen op het betreffende project zijn gecontroleerd en zijn aangepast conform de montagevoorschriften van de fabrikant. Ook is een melding gemaakt aan de gebouwbeheerder van een reeds opgeleverd project waar mogelijk dezelfde montagemethode is toegepast.
Leerpunten
|