Wat is er gebeurd?
Een modificatiemonteur heeft zich bij het vervangen van een warmtewisselaar van een koelmachine ernstig (2e graads) verbrand. Pijn en ernstige blaarvorming tot gevolg op zijn hand en bovenbeen.
De uitvoering vond plaats door 2 personen:
1 medewerker van de leverancier van de koelmachine en ter assistentie de modificatiemonteur. De warmtewisselaaris in het koelmiddelcircuit opgenomen door middel van z.g. hardsoldeer verbindingen. Deze werden los gesoldeerd met behulp van een lasbrander. In het koelmiddelcircuit bevindt zich (onder druk)koudemiddel. Voordat kon worden aangevangen met het los solderen van de verdamper, is het koudemiddel afgepompt zodat de installatie “drukloos” wordt.
Hoofdoorzaak
In het koelmiddelcircuit bevindt zich altijd enige olie dat met het koudemiddel (langs de wanden van de leidingen)mee circuleert.
Deze olie verzameld zich ook op bepaalde plekken in het koelcircuit.
Tijdens het los solderen heeft zich door de opwarming opnieuw enige druk opgebouwd in het circuit, mede onder invloed van het ‘uitdampen’ van koudemiddel uit de aanwezige olie in het circuit.
Omdat onderin de verdamper en leidingen zich olie had verzameld werd dit door die druk, bij het loskomen van de soldeerverbinding, naar buiten geperst.
Overige oorzaken
De olie was, juist door de hitte van de brander, zeer heet geworden en spoot door de opgebouwde druk over de hand en de broek van de technicus.
Deze kon zich onvoldoende snel terugtrekken vanwege de beperkte ruimte waarin hij werkzaam was.
Gevolgen
Het slachtoffer heeft ernstige 2e-graads brandwonden opgelopen op zijn hand en zijn been. Grote blaarvorming en langdurig herstel van de huid was het gevolg van dit incident.
Direct na het ongeval heeft hij zijn hand gekoeld met water uit een kraan op een toilet. Pas daarna, tijdens het teruglopen naar de werkplek ontdekte hij dat ook zijn been was verbrand doordat de olie ook op zijn broek was gekomen. Hij is toen direct naar het ziekenhuis gegaan.
Langdurige behandeling as noodzakelijk waarbij de wond op zijn been dagelijks worden ingesmeerd met zalf totdat de wond volledig dicht was. Na ca.3 weken is hij weer voor halve dagen begonnen en na ca. 6 weken kon hij pas weer volledig aan het werk.
Leerpunten
- Zorg ervoor dat, na het afpompen van de koelinstallatie, deze drukloos is, dat dit ook goed is vastgesteld én zorg ervoor dat de installatie ook drukloos blijft;
- Maak zo mogelijk een open verbinding zodat drukopbouw niet meer mogelijk is.
- Zo mogelijk, snij of zaag de leiding door en maak nieuwe soldeerverbindingen in plaats van de bestaande verbinding los te solderen;
- Draag beschermende kleding(overall)en handschoenen als daar maar enigszins aanleiding toe is.