Naar aanleiding van een ongeval waarbij sprake is van ernstig letsel, deze safetyflits. Hierin staat beschreven wat de aanleiding is geweest, welke gevolgen dit had en welke oorzaken aan het ongeval ten grondslag hebben gelegen. Belangrijkste onderdeel van deze safetyflits zijn de maatregelen welke nodig zijn om deze te toekomstig te voorkomen, overigens maatregelen welke vóór het ongeval ook aan de orde waren.
Daarnaast aandacht gevraagd voor de statements van de algemeen directeur van Pranger-Rosier installaties en van Unica Building services.

Wat is er gebeurd?
De monteur elektrotechniek had de opdracht om een aantal wandcontactdozen (WCD’s) te verwijderen. De voedingskabel naar de WCD was verbonden met de installatie door middel van een lasdoos in het verlaagde plafond. Deze was enigszins moeilijk bereikbaar. De monteur moest zich over een vaste kast hangen met zijn bovenlijf om bij deze lasdoos te kunnen.

Als directe oorzaken moeten worden aangemerkt: 

• De betreffende groep is voorafgaand aan de werkzaamheden niet spanningsloos gemaakt;
• De verkeerde kabel is losgetrokken uit de WAGO klemmen;
• De werkzaamheden vonden plaats, staande op een trap;
• Er is aanvullend letsel ontstaan vanwege de val van de trap;
• De werkzaamheden vonden plaats in een moeilijke positie, boven plafond, in een vreemde houding;
• Er is geen goede verlichting aanwezig boven het verlaagde plafond.

Een aantal indirecte oorzaken welke moeten worden benoemd:

• Het bestek, waarin concrete eisen en organisatorische aspecten ten aanzien van werken aan laagspannings-installatie zijn benoemd, is niet goed beoordeeld en tevens is niet voldaan aan deze eisen;
• Het was niet duidelijk wie de Installatieverantwoordelijke is;
• Er was voor dit werk geen Werkverantwoordelijke aangesteld;
• Er was geen Projectaanwijzing uitgegeven;
• De maatregelen vanwege de risico's laagspanning, zoals die beschreven zijn in de project risico-inventarisatie, zijn in de praktijk niet opgevolgd;
• Er is gedurende het project, dat al enige tijd liep, geen toezicht geweest op wijze van handelen;
• Men is niet aangesproken op onveilig handelen;

Beide schouders van het slachtoffer zijn uit de kom geraakt en er zijn botsplinters vanaf gesprongen. Er is sprake van enige verbrijzeling van de schouders. 

Daarnaast heeft hij een brandwond in de linkerhandpalm en duim opgelopen, door de inslag van de elektriciteit.
Door de val van de trap, ongeveer 1.60 m stahoogte, is  zijn heup gebroken. Dus naast letsel als gevolg van de elektrisering, is er sprake van ernstige gevolgletsel.

Vooralsnog is dit het fysieke letsel. 

Het slachtoffer is al diverse malen geopereerd en moet nog een of meer operaties ondergaan, waarna naar verwachting een langdurige revalidatie noodzakelijk zal zijn en moet worden afgewacht in welke mate volledig herstel mogelijk is. 

De volgende maatregelen worden getroffen om dergelijke ernstige ongevallen te voorkomen:

• Het beleid is:
  • "We werken veilig of we werken niet" 
  • "We werken niet onder spanning";
• Dit beleid moet door iedere technicus worden gevolgd;
• Dit beleid moet door iedere leidinggevende invulling krijgen, aangestuurd worden en de voorwaarden hiervoor moeten worden gecreëerd;
• Een ieder kent het beleid, de procedures en werkinstructies en hanteert deze; 
• Per werkzaamheid wordt bepaald welk niveau aanwijzing hiervoor moet worden ingezet; een Voldoende Onderricht Persoon, een Vakbekwaam persoon en/of een Werkverantwoordelijke;
• Werken aan elektrische installaties wordt altijd vooraf gegaan aan een instructie, waarbij de risico's en te treffen / getroffen maatregelen worden besproken; 
• Situationeel wordt, op basis van een project risico inventarisatie, beoordeeld of project-specifieke bevoegdheden, een schakelbrief, middelen en PBM's noodzakelijk zijn en deze worden vastgelegd in een projectaanwijzing;
• Een ieder die werkt aan elektrische installaties is hiertoe aangewezen (heeft de vereiste kennis en vaardigheden en is formeel bevoegd om betreffende handelingen te verrichten);
• Een ieder die werkt aan elektrische installaties beschikt over de benodigde middelen, gereedschappen, PBM's en veiligheidskleding, in relatie tot de bevoegdheden die men heeft en de risico's van de werkzaamheden;
• Een ieder die geconfronteerd wordt met benodigde handelingen buiten zijn/haar bevoegdheid aan elektrische installaties, stopt en zorgt er, samen met de projectverantwoordelijke, voor dat een bevoegd persoon hiervoor wordt ingezet;
• De toolbox "Veilig werken aan laagspanningsinstallaties" wordt periodiek, minimaal jaarlijks, herhaald;
• Indien nodig wordt gewerkt buiten normale werkuren, zodat de installatie alsnog kan worden spanningsloos gemaakt, e.e.a. in overleg met de opdrachtgever;

• Indien absoluut niet spanningsloos kan worden gewerkt (hetgeen zeer zelden voorkomt) wordt altijd gestopt en wordt dit alsnog beoordeeld. Dit soort werkzaamheden wordt altijd vooraf gegaan aan een uitgebreide risico inventarisatie / Taak Risico Inventarisatie, en een toets of aan alle voorwaarden waaronder dit mag, wordt voldaan.

Het is een bericht wat je nooit wilt krijgen: “Er is een collega gewond geraakt bij een bedrijfsongeval”.

Op dat moment gaat als eerste de aandacht uit naar het slachtoffer. Maar vervolgens ga je kijken naar de oorzaak. Niet om met een vingertje te wijzen, maar om te zorgen dat dit nooit weer gebeurt. Hiervoor ligt er een grote verantwoordelijkheid bij het management om voor een veilige werkomgeving en de juiste beschermingsmiddelen te zorgen.  Maar er ligt ook een verantwoordelijkheid bij iedere medewerker: “Wij werken veilig of we werken niet”. 

Bij een onveilige situatie staat een ieder in zijn recht om te zeggen: “dit doe ik zo niet”. Tijdsdruk, druk van een opdrachtgever of bijvoorbeeld het ontbreken van de juiste PBM’s mag nooit een reden zijn om onveilig te werken. 

Samen moeten we deze verantwoordelijkheid nemen.

Marc Mulder
Algemeen directeur Pranger-Rosier Installaties B.V.

 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

Niets in ons bedrijf is waardevoller dan onze mensen en qua vak is niets mooier dan met techniek bezig zijn. Dat techniek niet zonder risico's is blijkt wel uit dit ernstige ongeval, waar wij binnen heel Unica Building Services erg van geschrokken zijn. Onze eerste zorg gaat dan ook uit naar onze collega én zijn herstel en uiteraard iedereen om hem heen.

Daarnaast doe ik een dringende oproep aan alle collega's:
"Spreek elkaar aan op het moment dat je ziet dat de veiligstelling van installaties en/of werkomgeving onvoldoende is. Wees daarin eerlijk en duidelijk naar elkaar!"

Herbert Rabelink
Algemeen directeur Unica Building Services B.V.

De leerpunten zijn:

• Elektriciteit houdt geen rekening met kennis of ervaring en blijft altijd gevaarlijk!!
• Het menselijk lichaam is niet bestand tegen energiedragers zoals elektriciteit, maar denk bijvoorbeeld ook aan hoogte, temperatuur, druk, draaiende delen, enzovoort; 
• Een installatie dient veilig gesteld te zijn voordat er aan mag worden gewerkt;
• Spreek elkaar aan op moment dat je ziet dat de veiligstelling van installaties en/of omgeving onvoldoende is;
• Tref de maatregelen zoals vooraf zijn bepaald;
• Neem géén halve maatregelen!