Wat is er gebeurd?
Tijdens het verwijderen van een oude kabel heeft men de verkeerde kabel aangesneden welke nog onder spanning stond.
Situatieschets
Men was in de veronderstelling dat de kabel op een veilige manier kon worden verwijderd, want deze was spanningsloos gemaakt en losgekoppeld conform protocol Lock-out/Tag-out/Try-out door de installatie verantwoordelijke.
Boven het plafond was de kabel voorzien van een brandwerende doorvoer. Deze zat zo vast dat een trekbeweging aan de kabel geen resultaat gaf aan de andere zijde van de doorvoer.
Gedacht werd dat men voor en na de doorvoer met dezelfde kabel bezig was. Dit was echter niet het geval en de schaar werd gezet in een actieve kabel, die hierdoor ingesneden is.
Hoofdoorzaak
In de NEN3140 staan 5 belangrijke stappen beschreven voor het veilig spanningsloos maken en houden.
Bij stap 5 (Bescherming van naastgelegen, actieve delen), is er een fout opgetreden
De losgekoppelde kabel (5x70mm²) lag naast actieve kabels in het kabel tracé en kon niet zo makkelijk worden verwijderd, want zat vast. Door onoplettendheid in de uitvoering is de kabel verward met een andere kabel hoewel de kabel een andere kleur en dikte heeft.
Overige oorzaken
- Geen protocol beschikbaar voor het verwijderen van kabel
- Slecht zicht op het plafond
- Geen kabeltracer gebruikt
Gevolgen
In dit geval is alles goed afgelopen en heeft het ongeval alleen tot materiële schade geleid. Er is kortsluiting ontstaan en de kabel moest hersteld worden. Toch had dit ernstige gevolgen kunnen hebben voor de persoon die de kabel aan het verwijderen was en voor de patiënten in het ziekenhuis.
Maatregelen
- De kabel is direct hersteld en de betrokkenen zijn bijgepraat over het ongeval;
- Er is een plan van aanpak geschreven voor het verwijderen van kabels;
- Het gebruik van een kabel tracer bij verwijderen van een kabel.
Leerpunten
Verwijderen van een loze kabel uit de installatie kan tot ongevallen leiden wanneer deze niet vrij ligt van actieve delen/kabels.
In dergelijke gevallen dient er een protocol gevolgd te worden waarbij met 2 personen wordt gewerkt en de kabels worden getraceerd.