Wat is er gebeurd?
Bij modificatie werkzaamheden om een lekkage te verhelpen moest een hydrant vervangen worden die aangesloten was op een ringleiding die de hydranten en de sprinklerinstallatie voeden op deze locatie. De werkzaamheden zijn uitgevoerd door een onderaannemer in samenwerking met Unica Building Services en Unica Fire Safety.
Om de hydrant te kunnen vervangen moest deze uitgegraven worden nabij een betonnen keerwand welke achteraf vlak bleek te zijn. Bij het losmaken van de oude hydrant kwam er onverwachts een grootte hoeveelheid water vrij vanuit het T-stuk dat richting de grond onder de keerwand spoot. Hierdoor is de grond weggespoeld waardoor de betonnen keerwand is omgevallen. Dit alles gebeurde in enkele seconden.
Op het moment dat de keerwand omviel stond de medewerker dus in de gegraven put en werd geraakt door de betonnen keerwand (+/- 400kg). Hierdoor raakte hij kort bekneld tussen de keerwand en de gegraven put. De machinist van de graafmachine kon gelukkig de plaat direct van hem afhalen en de medewerker kon daarna op eigen kracht de put verlaten.
Dit ongeval had in potentie veel ernstigere gevolgen kunnen hebben. Maar door adequaat handelen van betrokkenen en BHV zijn de gevolgen beperkt. De medewerker is voor onderzoek naar het ziekenhuis gebracht door de ambulance en mocht na onderzoek weer naar huis.
Directe oorzaak
Door het onverwachts vrijkomen van een grootte hoeveelheid water vanuit de ringleiding is de grond waar de keerwand op stond weggespoeld en vervolgens omgevallen.
(instabiliteit- en instortingsgevaar)
Achterliggende oorzaken
Naast de directe oorzaak waardoor de betonnen keerwand omviel zijn er een aantal achterliggende oorzaken vastgesteld die hebben bijgedragen aan het ongeval:
- Ontwerpkeuzen vanuit het verleden: 1. Vlakke keerwand i.p.v. een L-Keerwand en 2.Ontbreken aftappunt ringleiding.
- Vlakke keerwand is alleen toegestaan als hier een constructieve berekening voor is gemaakt en deze voldoende diep wordt ingegraven.
- Niet volledig veiligstellen van de installatie (rest-energie in de vorm van vrijkomend water).
Maatregelen
Naar aanleiding van dit ongeval is er een onderzoek uitgevoerd waarbij een aantal maatregelen zijn geadviseerd voor zowel de opdrachtgever en Unica.
- Constructie met keerwand aanpassen.
- Gevaren opnemen in de VGM Risico inventarisatie van Unica die wij gebruiken voor Projecten en Contracten.
- Veiligheidsbewustzijn bij graafwerkzaamheden en veilig stellen installatie verhogen door communicatie.
Leerpunten
- Inventariseer de gevaren vooraf aan je werkzaamheden.
- Neem maatregelen tegen instortingsgevaar bij graafwerkzaamheden.
- Stel een werkplan op waarin je de verschillende stappen van je werkzaamheden beschrijft.
- Start de werkzaamheden altijd met een korte kickoff en bespreek de te verwachten gevaren en te nemen maatregelen, dit kan je vastleggen als bijeenkomst in de veilig Unica app.
- Blijf alert tijdens je werkzaamheden en voer een LMRA uit.
- Overleg met de opdrachtgever welke gevaren wij tijdens onze werkzaamheden kunnen verwachten vanuit de omgeving en operationele processen bij de klant.
- Zorg dat de installaties waaraan wij werken altijd veilig gesteld zijn (LOTOTO)
Gedragsregel 7: 'We werken alleen aan veiliggestelde installaties en apparatuur'