Wat is er gebeurd?
Als gevolg van een val door een houten vloer is een medewerker van Unica ernstig gewond geraakt. Hij heeft een gebroken voet, heup en elleboog en is afgevoerd naar het ziekenhuis en opgenomen.
Situatie schets
Medewerker is in een half open vloer (op het plafond) gaan staan. De medewerker is er doorheen gezakt en 4 meter naar beneden gevallen.
Hoe is het met het slachtoffer?
Het slachtoffer is geopereerd aan voet, heup en elleboog en is inmiddels ontslagen uit het ziekenhuis. De verwachting is dat het letsel aan de elleboog van blijvende aard is.
Wat kunnen we er van leren?
De vloer was half open gebroken, niet afgezet en er werden losse planken gebruikt om op te werken. Er is geen instructie gegeven voorafgaand aan de werkzaamheden. In de algemene projectintroductie is dit risico ook niet aan bod gekomen.
Daarnaast heeft het toezicht op de werkzaamheden en het elkaar aanspreken op onveilig gedrag hier niet gefunctioneerd. Leidinggevend monteur, chef monteur, projectleider, V&G coördinator (uitvoering) hebben niet ingegrepen. Dit dient te worden besproken om van te leren voor de toekomst.
Mogelijke maatregelen
In de voorbereidingsfase voorafgaande aan de werkzaamheden zijn er diverse momenten waarin veiligheidsrisico’s behandeld behoren te worden en beheersmaatregelen getroffen dienen te worden.
Beheersing - Toelichting:
- V&G plan - In concept aanwezig, maar was niet gedeeld;
- RI&E - RI&E aanwezig, maar maatregelen werden niet opgevolgd;
- Project introductie - Is gehouden, maar hierin kwam dit risico niet aan bod;
- Werkplan - Was niet aanwezig. Deze maken we alleen voor specifieke werkzaamheden;
- Taak Risico Analyse - Was niet aanwezig. Is bedoeld voor specifieke risico’s;
- Start werkbespreking - Is niet gehouden. Is bedoeld om mensen te instrueren voorafgaand aan de start van nieuwe werkzaamheden;
- LMRA - Is niet uitgevoerd. Is bedoeld als individuele controle op veiligheid voorafgaande aan je werkzaamheden;
- Toezicht - Was wel aanwezig, maar heeft niet ingegrepen.
De bovenstaande basisprincipes van risicobeheersing dienen opnieuw onder de aandacht gebracht te worden.
Referenties
arbeidsomstandighedenwet artikel 5.
arbeidsomstandighedenwet artikel 8.
arbeidsomstandighedenbesluit artikel 2.28.
arbeidsomstandighedenbesluit artikel 3.16.en links.